Um erro que não o foi

Da série "Suits"

Há dias escrevi um post - sobre as “cumplicidades socialisto-privadas" na Lei de Bases da Saúde - cujo texto se baseou na comparação de documentos que, afinal, não correspondiam inteiramente à verdade. E por isso quero corrigir este erro.

Na altura, para identificar o pomo da discórdia entre o Bloco de Esquerda (BE) e o Governo, comparei - já não sei como - o acordo que tinha saído das negociações entre o BE e o Governo, com a proposta de lei de bases apresentada pelo Governo no início do processo legislativo, tomando-a como sendo as propostas do PS. Mas por incrível que possa parecer, conhecendo agora as propostas dos deputados do PS apresentadas recentemente (em anexo, no final) verifica-se que a análise que se retira não difere muito do que escrevi antes...

Porquê? Porque os deputados do PS decidiram fazer quase tábua rasa do acordo fechado entre o Governo e o BE e, de certa forma, regressar grosso modo à lei de bases inicial. E ao fazê-lo, regressa-se a uma versão que retira a preocupação colocada pela ministra e o BE numa separação mais nítida entre o sector público e o privado. Se a versão final da Lei de Bases corresponder às propostas do PS, nada impedirá que a lógica vigente - que consensualmente à esquerda está a degradar o Serviço Nacional de Saúde (SNS) - continue a reinar. Embora - sublinhe-se! - toda a aplicação de um texto legal - mesmo o da Constituição da República - depende mais da correlação de forças no Parlamento e da força da rua, do que do texto legal propriamente dito.

Mas porquê esse regresso ao passado? Essa é uma questão ainda por explicar bem. Por que razão decidiu o Governo recuar, dando a entender que há um PS - ou outras forças politico-económicas — bem mais poderosas do que aquele PS que está no Governo? Tão poderoso é esse PS que não hesita, se necessário for, em tirar o tapete debaixo dos pés do PS do Governo e humilhá-lo. E tão poderoso que esse mesmo Governo se deixa humilhar, afirmando que está de acordo com ele.

Mas será que o PS do Governo se deixou humilhar? Convém ter presente que foi o PS no Governo que, no início do processo, decidiu nomear um grupo de trabalho coordenado por uma militante directamente interessada na abertura ao sector privado da Saúde cujo trabalho foi afastado pelo mesmo Governo que nomeou uma ministra, cujo perfil político estava mais próximo de quem defendia uma lógica pública da Saúde e nos antípodas das ideias daquele grupo de trabalho. Tanto assim que Marta Temido foi destratada no PS (ver aqui e aqui).

Para quê ter dois “produtos” tão antagónicos? Para afastar um em proveito de outro? Para dar a entender a um que o queria, para no final defender o contrário? Para quê estas tergiversações? Ganhar tempo de paz e espaço de negociação, para ficar a meio caminho de alguma coisa, podendo ser acusado de trair um lado e outro? Haverá mesmo dois PS ou apenas um que joga com duas sombras para mostrar aos dois lados que o monstro está no canto oposto?

Dito isto, convém dizer que as diferenças em causa - possivelmente com a introdução de possíveis propostas de alteração - não justificam que não se aprove uma lei de bases à esquerda. Porque a nova lei de bases da Saúde, mesmo com todas as diferenças entre projectos, está muito longe da tónica da lei de bases aprovada em 1990 pelo PSD/CDS, toda ela centrada não no Serviço Nacional de Saúde (público), mas no Sistema Nacional de Saúde (público e privado, com completa subordinação do público ao privado).

Senão veja-se:

Normas transitórias

Aqui, suscita-se o que acontecerá às Parcerias Público-Privadas (PPP) em vigor.

No projecto do Governo inicial, nada existia. No acordo com o BE estipulou-se que “os contratos de parceria celebrados ao abrigo do Decreto-Lei n.o 185/2002, de 20 de agosto" - o qual define o regime de parcerias na Saúde com os privados - "válidos à data de entrada em vigor da presente lei mantêm-se até ao seu termo”, embora a sua renovação, “se contratualmente prevista, não pode incluir a gestão dos estabelecimentos.” E os acordos de gestão celebrados ao abrigo do Decreto-Lei n.o 138/2013, de 9 de outubro" - que define a relação com as IPSS - "válidos à data de entrada em vigor da presente lei mantêm-se até ao seu termo".

Com o PS, afirma-se: “Os contratos de parceria celebrados ao abrigo do Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de agosto, válidos à data de entrada em vigor da presente lei mantêm-se até ao seu termo, findo o qual devem adaptar-se ao disposto na Lei de Bases em anexo".

Ou seja, remete-se para normas que - como se verá - são bastante abertas e que permitem continuar o que está. Mas aceite-se esta norma transitória.


Responsabilidade do Estado

Aqui, debate-se a questão dos acordo com os privados e o sector social.

O texto inicial era: "A responsabilidade do Estado pela realização do direito à proteção da saúde efetiva-se primeiramente através do SNS e de outros serviços públicos, podendo ainda ser celebrados acordos com entidades privadas e do setor social, bem como com profissionais em regime de trabalho independente."

O Governo aceitara introduzir, quanto a essa possibilidade, a expressão “de forma supletiva e temporária”. Já o PS quer regressar à formulação inicial, sem estipular qualquer condição à celebração desses contratos. Cabe ao PS justificar porque quer abrir as portas ao sector privado, sem restrições.

Solução possível: impor a condição legal de que a oferta privada terá de ser mais barata e de melhor qualidade do que a oferta pública, cabendo a prova disso tanto a quem oferece o serviço como a quem o contrata. No fundo, é por isso que se fazem esses contratos, não é?


Tecnologias da Saúde

Aqui trata-se da política do medicamento.

E a única diferença é que as propostas de alteração do PS refere-se ao sublinhado de que se deve promover “o uso racional do medicamento, bem como a utilização de medicamentos genéricos”.

Porquê uma ênfase nesta justa questão - que envolve o sector farmacêutico nacional - não se percebe bem, mas talvez alguém a venha a descortinar.


Sistema Nacional de Saúde

Trata-se da Base que faz a separação entre o sector privado e o Público. Nada de diferente, apenas um sublinhado, que parece ligeiro, mas que estabelece uma hierarquia de relações.

A proposta inicial do Governo frisava que “os setores público, privado e social devem atuar de acordo com o princípio da cooperação, pautando- se por regras de transparência, prevenindo a indução artificial da procura, a seleção adversa de casuística e os conflitos de interesse nos profissionais.” Já o acordo entre o BE e o Governo retirara essa expressão a negro, substituindo-a por “devem pautar a sua atuação por regras de transparência…”, etc. A proposta do PS regressa à primeira versão, embora de outra forma: “Os setores público, privado e social pautam a sua atuação por regras de transparência e cooperação, prevenindo a indução artificial da procura, a seleção adversa, os conflitos de interesse e as incompatibilidades profissionais".


Organização e funcionamento do Serviço Nacional de Saúde

Trata-se mais uma vez da penetração dos privados na gestão dos estabelecimentos do SNS a que o PS foi, mais uma vez, sensível.

A versão inicial do Governo dizia: “A gestão dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde é pública, podendo ser supletiva e temporariamente assegurada por contrato com entidades privadas ou do setor social”. No acordo com o BE, a possibilidade supletiva caiu. E ficou: “A gestão dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde é pública, devendo a escolha dos titulares dos seus órgãos de administração respeitar os princípios da transparência, publicidade, concorrência e igualdade”.

Agora, as propostas do PS retomam a versão inicial e acrescentam um ligeiro condicionalismo: “... quando devidamente fundamentada, devendo a escolha dos titulares dos órgãos de administração dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde respeitar os princípios da transparência, publicidade e igualdade."

Trata-se de um muito ligeiro condicionamento porque nada é dito sobre como que se considera essa necessidade “devidamente fundamentada”. Pode ser uma frase que ninguém vai julgar no futuro. E era imprescindível - se for essa a versão aprovada, com os votos de direita - que se clarifique o que significar ser "devidamente fundamenta". No mínimo, o contrato e o contratante deveriam provar que a solução proposta é mais barata e de melhor qualidade que a do sector público.


Financiamento do Serviço Nacional de Saúde

No acordo entre BE e Governo, foi acrescentada à proposta inicial do Governo a frase seguinte: “3. O financiamento a que se refere o nº 1 deve permitir que o SNS seja dotado dos recursos humanos, técnicos e financeiros necessários ao cumprimento das suas funções e objetivos.” Era uma regra de condicionalismo da gestão orçamental, visando evitar o subfinanciamento crónico do SNS que se verificou no passado e no presente.

Já a proposta do PS é menos concreta, mais agregada e não se compreende a necessidade desta alteração se não for para impedir que a política orçamental seja obrigada a ter em atenção - de forma desagregada e concreta - os meios necessários à dotação e pagamento de pessoal, ao investimento. Afirma-se: "O financiamento deve permitir que o SNS seja dotado dos recursos necessários ao cumprimento das suas funções e objetivos.”

Solução possível: 3. O financiamento a que se refere o nº 1 deve permitir que o SNS seja dotado de de todos os recursos necessários ao cumprimento das suas funções e objetivos.” Sinceramente, não se entende esta teimosia do PS. Até parece que defende uma tentativa de fugir à responsabilidade de ter um SNS dotado com os recursos necessários...


Taxas moderadoras

Aqui o que está em causa é a ênfase: ou possibilidade ou efectividade.

A proposta inicial do Governo parecia partir de uma situação de ausência de taxas moderadoras para abrir a possibilidade de isenção: “A lei pode prever a cobrança de taxas moderadoras, tendo em vista o controlo da procura desnecessária e a orientação da procura para respostas mais adequadas às necessidades assistenciais, sem prejuízo de poder determinar a isenção de pagamento, nomeadamente em função da situação de recursos, de doença ou de especial vulnerabilidade”.

Já o acordo entre BE e Governo aceitava que a isenção era taxativa. Ao mesmo tempo que se retirava as razões plausíveis para a existência das taxas moderadoras, afirmava-se: "3. Tendo em vista a correta orientação dos utentes, é dispensada a cobrança de taxa moderadora nos cuidados de saúde primários e nas demais prestações de saúde, se a origem da referenciação para estas for o SNS.”

Já a proposta do PS arredonda esta decisão, o que apenas pode ser indicativo da abertura a que não se acaba com as taxas moderadoras: “A lei deve determinar a isenção de pagamento de taxas moderadoras, nomeadamente em função da condição de recursos, de doença ou de especial vulnerabilidade, bem como estabelecer limites ao montante total a cobrar.” Ou “com o objetivo de promover a correta orientação dos utentes deve ser dispensada a cobrança de taxa moderadoras nos cuidados de saúde primários e, se a origem da referenciação for o SNS, nas demais prestações de saúde, nos termos que vierem a ser definidos por lei.”

A solução do PS parece a formulação para nunca aplicar o princípio traçado: "deve" não significa obrigatoriedade.

Recorde-se que as taxas moderadoras são a preço de entrada no sistema de Saúde. Se o preço do SNS for mais caro que o do sistema privado, os “clientes” optam pelo preço mais baixo… E foi isso que aconteceu nos últimos tempos, constituindo uma das formas de incentivo do sistema privado.


Contratos para a prestação de cuidados de saúde

Aqui trata-se da possibilidade e das condições em que o SNS pode subcontratar serviços privados externos.

A proposta inicial do Governo era bastante taxista: “Tendo em vista a prestação de cuidados e serviços de saúde a beneficiários do SNS, podem ser celebrados contratos com entidades do setor privado, do setor social, bem como com profissionais em regime de trabalho independente, condicionados à avaliação da sua necessidade.”

O acordo com o BE estabeleceu como norma complementar àquela com a seguinte condição: “Tendo em vista a prestação de cuidados e serviços de saúde a beneficiários do SNS, e quando o SNS não tiver, comprovadamente, capacidade para a prestação de cuidados em tempo útil, podem ser celebrados contratos com entidades do setor privado, do setor social, bem como com profissionais em regime de trabalho independente, condicionados à avaliação da sua necessidade.”

Já a proposta do PS aceita esse condicionalismo, mudando a frase: “Quando o SNS não tiver capacidade para a prestação de cuidados em tempo útil podem ser celebrados contratos com entidades do setor privado ou do setor social, bem como com profissionais em regime de trabalho independente, condicionadamente à avaliação da sua necessidade”.


Seguros de saúde

Na proposta inicial do Governo, os seguros de saúde tinham uma natureza “complementar” ao SNS. Esse carácter passou para “suplementar” no acordo entre BE e Governo que a proposta do PS aceita.


Profissionais de saúde

A proposta inicial frisava que: "4 – Os profissionais de saúde têm o direito e o dever de exercer a sua atividade de acordo com a legis artis e com as regras deontológicas, devendo respeitar os direitos da pessoa a quem prestam cuidados, mas podendo exercer a objeção de consciência, nos termos da lei.

O acordo entre BE e Governo, acrescentava uma frase: "Os profissionais de saúde têm o direito e o dever de, inseridos em carreiras profissionais,...” Proposta essa que o PS reiterou também.


Profissionais de saúde do SNS

Trata-se de um texto que não constava da proposta inicial do Governo e que foi acrescentado no acordo BE e Governo. E que é essencial: trata-se de estipular a exclusividade, questão cara à ministra da Saúde, mas pelos vistos não aos deputados do PS:

"1. Os profissionais de saúde que trabalham no SNS têm direito a uma carreira profissional que reconheça a sua diferenciação na área da saúde.
2. O Estado deve promover uma política de recursos humanos que valorize a dedicação plena como regime de trabalho dos profissionais de saúde do SNS podendo, para isso, estabelecer incentivos.
3. É promovida e assegurada a formação permanente aos profissionais de saúde do SNS."

Já a proposta do PS nada diz sobre essa questão e portanto retoma a proposta de lei inicial do Governo que nada dizia sobre isso.

Recorde-se que a desarticulação de serviços e de equipas, juntamente com os apertos orçamentais (decorrentes do subfinanciamento), a que se junta a selva na contratação de profissionais externos (muitas vezes bem mais caros do que os serviços públicos) e de serviços (possíveis pelo desinvestimento no SNS), mais ainda a repartição de tempos de trabalho dos profissionais do SNS com o sector privado, tudo isso é a causa do estado actual do SNS. E - pasme-se - mesmo assim o SNS ainda é o sector da Saúde a quem - mesmo os pacientes vindos do sector privado - recorrem para solver os mais complicados problemas de Saúde.

Solução possível: Não se entende por que não pode estar esta questão explicitada na Lei de Bases. Talvez integrar na Base anterior "profissionais da Saúde", um texto como por exemplo: "Os profissionais de saúde que trabalham no SNS têm direito a uma carreira profissional e a formação permanente que reconheçam a sua diferenciação na área da saúde e que valorizem a sua dedicação plena."


Conclusão

As diversas propostas de Lei de Bases da Saúde revelam o pensamento de quem as propõe e da sua visão de sociedade e é importante politicamente que saia deste processo uma nova lei de bases que contribua para acabar com um texto base visando dar cabo do SNS. Mas a sua aplicação à realidade dependerá de muito mais do que um texto legal apenas. E nesse campo, os actores em presença deveriam organizar-se para forçar o seu ponto de vista.

Anexo

PROPOSTAS DE ALTERAÇÃO A APRESENTAR PELO PS 

À PROPOSTA DE LEI N.º 171/XIII/4.ª (GOVERNO)

Artigo 2.º-A [NOVO]

Norma transitória

1 - Os contratos de parceria celebrados ao abrigo do Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de agosto, válidos à data de entrada em vigor da presente lei mantêm-se até ao seu termo, findo o qual devem adaptar-se ao disposto na Lei de Bases em anexo.

Base 2 [ADITAMENTO DE NOVO NÚMERO]

Direitos e deveres das pessoas

1. (...) 
2. (...)
3. As pessoas cuidadas, bem como os respetivos cuidadores informais, têm direito a ser apoiadas nos termos da lei, que deve prever, nomeadamente, a capacitação, a formação e o descanso do cuidador.

Base 3 [ALTERAÇÃO, ADITAMENTO E RENUMERAÇÃO]

Política de saúde 

1. (…)
2. (...)

11. O reconhecimento da saúde como um investimento que beneficia toda a economia bem como a relevância económica da saúde;

Base 5 [ALTERAÇÃO] 

Responsabilidade do Estado

1. A responsabilidade do Estado pela realização do direito à proteção da saúde efetiva-se através do SNS e de outros serviços públicos, podendo ser celebrados acordos com entidades privadas e do setor social, bem como com profissionais em regime de trabalho independente, em caso de necessidade fundamentada.

Base 13 [ALTERAÇÃO]

Tecnologias da Saúde

1. (…)
2. (…)
3. (…)
4. A política do medicamento deve contribuir para a promoção do desenvolvimento médico e científico e contribuir para os ganhos em saúde e melhoria da qualidade de vida dos cidadãos, promovendo o uso racional do medicamento, bem como a utilização de medicamentos genéricos.

Base 15 [ALTERAÇÃO]

Sistema de saúde

1. (…)
2. Os setores público, privado e social pautam a sua atuação por regras de transparência e cooperação, prevenindo a indução artificial da procura, a seleção adversa, os conflitos de interesse e as incompatibilidades profissionais.

Base 18 [ALTERAÇÃO]

Organização e funcionamento do Serviço Nacional de Saúde

1. (…)
2. (…)
3. A gestão dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde é pública, podendo ser supletiva e temporariamente assegurada por contrato de direito público, quando devidamente fundamentada, devendo a escolha dos titulares dos órgãos de administração dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde respeitar os princípios da transparência, publicidade e igualdade.

Base 18 [ELIMINAÇÃO DO N.º 6]

Organização e funcionamento do Serviço Nacional de Saúde

1 – (…)

2 – (…)

3 – (…)

4 – (…)

5 – (…)

6 – Eliminar

Base 19 [ALTERAÇÃO E ADITAMENTO]

Financiamento do Serviço Nacional de Saúde

1. (…)
2. (…)
3. O financiamento deve permitir que o SNS seja dotado dos recursos necessários ao cumprimento das suas funções e objetivos.
4. O investimento do SNS obedece a uma planificação plurianual.

Base 20 [ALTERAÇÃO E ADITAMENTO]

Taxas moderadoras

1. A lei pode prever a cobrança de taxas moderadoras.
2. A lei deve determinar a isenção de pagamento de taxas moderadoras, nomeadamente em função da condição de recursos, de doença ou de especial vulnerabilidade, bem como estabelecer limites ao montante total a cobrar.
3. Com o objetivo de promover a correta orientação dos utentes deve ser dispensada a cobrança de taxa moderadoras nos cuidados de saúde primários e, se a origem da referenciação for o SNS, nas demais prestações de saúde, nos termos que vierem a ser definidos por lei.

Base 21 [ALTERAÇÃO]

Contratos para a prestação de cuidados de saúde

1. Quando o SNS não tiver capacidade para a prestação de cuidados em tempo útil podem ser celebrados contratos com entidades do setor privado ou do setor social, bem como com profissionais em regime de trabalho independente, condicionadamente à avaliação da sua necessidade.

Base 22 [ALTERAÇÃO]

Seguros e planos de saúde

1. Os seguros e os planos de saúde são de adesão voluntária e de cobertura suplementar ao SNS.
2. A subscrição de um seguro ou plano de saúde deve ser precedida da prestação, pelo segurador, de informação, clara e inteligível quanto às condições do contrato, em especial no que diz respeito ao âmbito, exclusões e limites da cobertura, incluindo informação expressa quanto à eventual interrupção ou descontinuidade de prestação de cuidados de saúde caso sejam alcançados os limites de capital seguro contratualmente estabelecidos.
3. Os estabelecimentos de saúde informam as pessoas sobre os custos a suportar pela prestação de cuidados de saúde ao abrigo de seguros e planos de saúde, incluindo os da totalidade da intervenção proposta, salvo quando justificadamente não dispuserem dos elementos necessários à prestação dessa informação.

Base 23 [ALTERAÇÃO]

Profissionais de saúde

1. (…)
2. (…)
3. (…)
4. Os profissionais de saúde têm o direito e o dever de, inseridos em carreiras profissionais, exercer a sua atividade de acordo com a legis artis e com as regras deontológicas, devendo respeitar os direitos da pessoa a quem prestam cuidados, mas podendo exercer a objeção de consciência, nos termos da lei.