Estamos condenados a ter um SNS pior? Resposta a Seixas da Costa, o fatalista

Foi noticiado que o Hospital de Santa Maria se prepara para reencaminhar grávidas para o setor privado por incapacidade de assegurar escalas. Trata-se de mais um episódio da progressiva agonia e declínio do SNS, facto que deveria inspirar a preocupação de todos os portugueses, em especial de todos os democratas. 

No entanto, não foi essa a opção de Francisco Seixas da Costa, ex-embaixador e interveniente ativo no debate público português. Num tweet publicado esta noite, apressa-se a aplacar a consternação com o problema. Começa por interpelar os seus leitores com um enfático apelo: "E se nos deixássemos de ilusões?", um artifício retórico muito do agrado daqueles que dividem a vida entre os pragmáticos (eles) e os líricos (os outros, os que acham que pode haver um mundo melhor). Os pragmáticos, os realistas, os que rejeitam ilusões, devem, segundo o ex-embaixador, enfrentar o óbvio: "face aos constrangimentos financeiros, à incapacidade de atração de recursos humanos e à pressão dos números, um SNS, num país com a riqueza de Portugal, pode sofrer melhorias mas nunca deixará de ter grandes deficiências". 

Vale a pena submeter a análise de Seixas da Costa, o nosso fatalista, a um escrutínio analítico. É minha convicção – talvez por ser um iludido - que o autor do tweet deveria ter em consideração algumas entorses do seu raciocínio antes de se precipitar nas suas pragmáticas conclusões. 

A primeira, estritamente factual, é que Portugal já foi um país com um PIB per capita inferior ao que tem no presente e com um SNS mais robusto. Com mais pessoas com médico de família, com menos filas de espera, com mais capacidade de resposta em urgência. Talvez fosse bom deixarmos de achar razoável tomarmos como logicamente evidente um modelo de desenvolvimento em que os cidadãos de um país cujo rendimento/capita sobe têm de aceitar serviços públicos piores.

Mas aqui pode contrapor Seixas da Costa que o problema é mais complexo. Afinal, as circunstâncias mudam e os custos de manter um Serviço Nacional de Saúde de qualidade são hoje maiores e podem ter superado esses ganhos de rendimento. Se Seixas Costas contrapusesse isto, teria alguma razão. Mas vale a pena pensar nos mecanismos que estruturalmente determinam esse resultado. 

Os problemas que o SNS enfrenta têm três grandes fontes: 

A primeira é o padrão de divergência de crescimento entre o centro e a periferia europeia, que se manifesta de duas formas que se reforçam mutuamente nesta questão. Por um lado, passam a ser necessários mais impostos para financiar um sistema de saúde com a mesma qualidade do centro Europeu, assumindo um saldo orçamental constante. Por outro lado, o aumento do fosso de salários entre o centro e a periferia cria maior incentivo à saída de profissionais para trabalhar noutros países europeus. O que exerce uma pressão adicional sobre os salários que são necessários para reter profissionais de saúde em Portugal e cria a necessidade, tudo o resto constante, de maior carga fiscal para garantir a manutenção desses profissionais. 

O segundo fator, essencial, é a expansão acelerada dos serviços privados de saúde nas últimas duas décadas. Tal evento gerou uma procura interna por recursos humanos de saúde que não existia anteriormente. Qual foi o efeito? Reter profissionais de saúde no SNS é agora mais caro, porque Estado tem um concorrente interno na captação desses recursos. Fica, pois, claro que o Estado que permitiu e incentivou essa expansão do setor privado boicotou-se a si mesmo, ao aumentar o esforço orçamental necessário para a manutenção dos padrões de qualidade do SNS face a um cenário contrafactual de inexistência dessa procura privada. 

Finalmente, o subfinanciamento. O Estado está há mais de uma década a fazer do investimento público e dos salários dos profissionais de saúde a sua variável de ajustamento para garantir excedentes orçamentais sem precedentes. Num esforço em grande medida espúrio, como alguns economistas se têm esforçado por explicar , porque, como se demonstrou, em sentidos opostos, na crise das dívidas soberanas e na pandemia, a diferença entre uma crise e uma resposta suave dependa da ação discricionário do BCE, não essencialmente do esforço orçamental passado dos Estados. 

Em suma, é verdade que os custos reais de manter um SNS de qualidade são hoje maiores, mas isso não é um imperativo natural, foi fruto de escolhas passadas. Por outro lado, o Estado tem respondido em sentido contrário, restringindo em vez de expandir os recursos orçamentais, contribuindo para a sua deterioração. 

Agora que os fatores estão expostos com crueza analítica, podemos perguntar: onde esteve Seixas da Costa (e, de caminho, o Partido Socialista) no momento de cada uma destas decisões que conduziram às deficiências presentes do SNS?

Tomo a liberdade de esclarecer: ao lado do euro e do seu modelo económico, que criou a divergência em relação ao centro da Europa; ao lado da expansão do setor privado de saúde; e ao lado e em enfático aplauso à política orçamental contracionista. 

Não há solução para o SNS sem um reforço robusto do seu financiamento e sem estancar a expansão do setor privado de saúde e transportar parte da capacidade instalada pelo privado para a esfera do Estado. Não se trata de radicalismo, como alguns se apressarão a declarar. Nenhum título de propriedade se pode sobrepor a um direito universal de cuidado constitucionalmente consagrado. Só estas duas medidas podem, de forma concomitante, permitem responder ao problema da captação de recursos humanos escassos para o SNS em tempo útil. 

Os problemas que o SNS hoje enfrenta são fruto de escolhas políticas estruturais do passado. Os responsáveis por essas escolhas deveriam identificá-las e procurar a sua correção e superação, ao invés de as mascararem de fatalismos.  A qualidade futura do SNS depende da adoção de escolhas para ultrapassar cada um destes problemas estruturais. Escolhas que dependem da construção de maiorias socias que as suportem. Precisamos de quem mobiliza esforços nesse sentido. Não dos que tomam como inexorável vivermos pior. 

Esta resposta a Seixas da Costa não pretende ser um ataque pessoal. Seixas da Costa é aqui escrutinado como um perfil de político que habita o extremo-centro e  é maioritário no Partido Socialista. Antevejo que Seixas da Costa e outras personalidades políticas afins se irão desfazer em panegíricos e juras de fidelidade aos valores de Abril e às suas conquistas por ocasião da celebração dos 50 anos da Revolução. Talvez seja tempo de fazerem corresponder a proclamação dos valores à consequência dos atos. 

E se nos deixássemos de ilusões? A democracia de Abril deixará de ter quem a defenda quando quisermos convencer os cidadãos, o povo, que o progresso tecnológica avança, o rendimento cresce, mas eles têm de aceitar serviços públicos piores.